Tijdens mijn stage bij Darling Ingredients International was het in de eerste fase van de stage erg belangrijk me binnen het bedrijf te oriënteren en mensen te leren kennen. Gezien mijn stageopdracht voornamelijk te maken had met het wijzigen of implementeren van trainingen, toolboxen, best practices, e.d. of aanpassingen maken in het systeem van deze trainingen (e.d.) was het een mooie kans om te zien hoe een training eraantoe gaat binnen DII en om nieuwe mensen te leren kennen.
Bij deze training waren de meeste (Q)HSE Managers van regio NL binnen DII aanwezig (er waren een paar afmeldingen). Met hen heb ik dan ook gelijk een interview gepland om gebruik te maken van deze nieuwe connecties.
Naast deze mooie kans om mijn connecties binnen DII te verbreden, was het ook een mooie kans om een extra cursus mee te pakken. De BFA Training gaat over een manier van het analyseren van ongevallen om erachter te komen wat de achterliggende oorzaak is die je met een andere methode (als 5-why) snel over het hoofd zult zien. Een andere reden voor het gebruik van deze BFA Methode is de overzichtelijk gemaakte aanpassingen die doorgevoerd kunnen (of moeten) worden om eenzelfde event in de toekomst te voorkomen.
Deze cursus heeft twee dagen geduurd en hebben we gevolgd in het Van Der Valk hotel te Eindhoven. De cursus werd gegeven door Oscar Diederich van Geniozz.com. Deze man vertelde interessante verhalen en legde de BFA Methode goed uit. Door ons mee te slepen in zijn professionele manier van gebruiken van deze methode en discussies aan te gaan over onduidelijkheden of (wellicht) verkeerde opvattingen wist hij onze aandacht te behouden.
Na de tweedaagse training kijk ik terug met een gevoel van nieuwsgierigheid om de BFA Methode nu daadwerkelijk te gaan gebruiken. Ik ben erg benieuwd hoe het uit zal pakken wanneer een BFA goed toegepast wordt en besproken wordt bij het management wat er nu gedaan kan worden om een dergelijk incident de volgende keer te voorkomen. In hoeverre is een gemaakte BFA dan een overtuigend argument? Deze nieuwsgierigheid komt voort uit onwetendheid van mijzelf, omdat ik nog nooit een incidentenanalyse heb gemaakt.
In het plaatje van de thumbnail van deze pagina zie je een voorbeeld van een BFA Template. Deze kunt u hieronder ook goed bekijken. De afbeelding komt uit de cursus van Oscar.
Het idee van de BFA is dus dat volledig links de normale situatie (gewenste situatie) komt te staan, rechts de ongewenste uitkomst en daar in het midden alle events die geleid hebben tot de ongewenste uitkomst. Tussen alle events in komen barriers, dit zijn maatregelen die ervoor moeten zorgen dat de event die erna komt niet plaats kan vinden. In een uitgewerkte BFA zul je veelal missing of broken barriers zien. Links boven de barrier zie je een missing barrier en rechts de broken barrier. Een missing barrier is een barrière die volgens de voorschriften er zou moeten zijn en zou moeten werken, maar op het moment van de event niet aanwezig was. De broken barrier is een barrière die gefaald heeft (hier komt de titel vandaan: barrier failure analysis). Dit is het geval als de barrière aanwezig was, maar niet heeft gedaan wat hij zou moeten doen. Onder de barrières komen de oorzaken waardoor de barrière niet heeft gewerkt, met als eerste cause (primary) de directe reden, de secondary cause is de reden die daarachter ligt en de tertiary cause is de root cause die vaak bij de organisatie ligt.
Maak jouw eigen website met JouwWeb